Histeroscopia panoramica – Tehnica examinarii
Selectionarea cazurilor ce vor fi supuse explorarii diagnostice panoramice (histeroscopia) se va face in functie de indicatii, dar mai ales de contraindicatii. Este necesara diagnosticarea cat mai corecta a cazurilor in functie de antecedente (o atentie deosebita trebuie acordata antecedentelor ginecologice, terenului migrenos – agentii vasoconstrictori administrati pot fi agravanti, terenului alergic, patologiei anexiale), istoric, examen general pe sisteme si aparate, examen ginecologic (atentie la pozitia uterului), investigatii paraclinice (mai ales cand se practica distensia lichidiana: HLG, Ht, VSH, grup sangvin, Rh, glicemie, uree, ionograma, sumar de urina, urocultura, test de sarcina, EKG, examen bacteriologic al secretiei cervicovaginale, ecografie trasabdominala sau endovaginala).
Histeroscopia
Momentul optim cel mai indicat pentru explorarea diagnostica si legat de periodicitatea ciclului menstrual este:
– fie in faza proliferativa (intre ziua a 8-a si a 14-a a unui ciclu menstrual normal),
– fie ciclu sub pilula secventiala, in cazul utilizarii contraceptiei,
– fie sub tratament estrogenic, in perimenopauza, deoarece, in aceste conditii, canalul cervical este mai permeabil, mucoasa este mai subtire, orificiile tubare sunt mai usor de observat, leziunile sunt mai accesibile (polipii, mioamele submucoase), iar explorarea este mai putin dureroasa.
Histeroscopia diagnostica nu se efectueaza in timpul menstruatiei, datorita antrenarii detritusurilor endometriale in cavitatea peritoneala si riscului teoretic de endometrioza, si nici in secventa compensatorie progestativa.
Se poate efectua in orice etapa a ciclului menstrual, cu exceptia menstruatiei, chiar si in cea progestativa, insa numai la nevoie, in caz de urgenta (metroragii usoare) si la femeile cu infertilitate, daca explorarea histeroscopica se executa in timpul fazei secretorii si este necesara efectuarea, concomitent, a unei laparoscopii, pentru a studia factorii ce pot afecta fertilitatea (pelvieni, salpingieni sau
ovarieni).
Histeroscopia – Pregatirea bolnavelor inaintea interventiei
1) antibioterapie – inaintea interventiei (in caz de culturi cervicale pozitive);
2) premedicatia este necesara, avand ca scop:
– prevenirea reactiei vagale, cauzata uneori, mai ales de manipularea orificiului cervical intern (bradicardie, hipotensiune, uneori chiar convulsii), mai ales la femeile anxioase sau cele cu un orificiu cervical intern foarte rezistent; se administreza Atropina 0,5mg iv cu 15min. inintea interventiei;
– efect antiprostaglandinic – manipularea intracavitara cu distensie miometriala determina hipersecretie de prostaglandine cu contractii uterine dureroase, mai ales la femeile dismenoreice; cu una-doua ore inainte si chiar in noaptea dinaintea procedurii, se va administra un inhibitor de prostaglandina (indometacin);
– reducerea anxietatii bolnavei – cu o jumatate de ora inaintea interventiei, se administreaza Mialgin im;
Aceasta premedicatie, mai ales sedarea, nu este intodeauna necesara. In schimb, sunt necesare masurile psiho-profilactice:
– bolnava va fi pregatita psihic,
– informata despre procedura,
– daca sotul prefera, poate fi prezent in timpul procedurii (mai ales in ambulator),
– in timpul interventiei, atentia bolnavei va fi sustrasa, fie prin discutii, fie i se va asigura posibilitatea de a viziona imaginile histeroscopice, prilej cu care va fi informata daca aspectul cavitatii uterine este normal sau, in caz de leziuni, asupra posibilitatilor de tratament (cu exceptia neoplasmului).
Histeroscopia – Instalarea bolnavei in pozitie ginecologica
Histeroscopia – Examinarea genitala
Examenul cu valve si tactul vaginal se vor practica obligatoriu inaintea oricarei explorari endoscopice, pentru a reevalua conditiile locale pelvigenitale.
Histeroscopia – Respectarea regulilor de asepsie si antisepsie
– spalarea pe maini ca pentru orice interventie, halat si manusi sreile;
– aseptizarea regiunii vulvo-vaginale cu solutie antiseptica (Betadine, Iod, etc.);
– campuri sterile.
Histeroscopia – Expunerea colului cu ajutorul speculului
Histeroscopia – Dezinfectia cervicovaginala sub control vizual
Histeroscopia – Sustinerea uterului prin ancorarea buzei anterioare a colului
cu o pensa de col
Histeroscopia – Anestezia locala
Indicatii anestezie histeroscopie:
– cand este necesara dilatatia orificiului cervical intern (mai ales la nulipare, femei in perimenopauza cu hipotrofie cervicala);
– la folosirea histeroscopului flexibil de 3,5mm;
– la utilizarea histeroscopului diagnostic rigid cu diametrul tecii de peste 4,5mm; in cazul in care colul este beant, este posibil ca distensia uterina sa fie insucienta, datorita pierderilor mediului de distensie prin canalul cervical, motiv pentru care sunt necesare masuri speciale;
– este suficienta histeroscopiei diagnostice si chiar unor mici interventii histeroscopice (biopsii, extractie de DIU); uneori, cand sunt necesare interventii chirurgicale aditionale histeroscopiei diagnostice, anestezia locala se completeaza cu cea generala intravenos.
Sunt folosite majoritatea anestezicelor locale, dar cea mai frecvent utilizata este Xilina 1% sau 2%.
Locul injectarii:
– intracevical – cate 3ml de Xilina 1%, injectati la orele “2” si “10”;
– paracervical – cate 5ml de Xilina, injectati la insertia ligamentelor uterosacrate, adica la orele “4” si “8”.
Infiltratia anestezica trebuie sa fie superficiala. Se asteapta apoi 5-10 minute pentru a-si face efectul. Pentru a preveni efectele anestezicelor locale, este foarte importanta aspirarea imediat dupa introducerea acului, pentru a controla daca acul nu a patruns intravascular; Daca se aspira sange, se extrage acul si se cauta alt loc de punctie.
Complicatiile anesteziei locale pot fi prevenite daca se respecta dozele si tehnica injectarii si pot fi locale si generale:
– locale: – hematoame parametriale si nevrite;
– generale:
– reactia alergica: anxietate, agitatie, palpitatii, parestezii, reactii anafilactice (prurit, urticarie), tulburari respiratorii (brohospasm, edem laringian cu tuse, dispnee, cianoza) si, dupa cateva minute de la injectare, soc, convulsii;
– reactii toxice (stimularea sau depresia SNC), datorita dozelor prea mari sau injectarii intravasculare: acute (depresie centrala: soc, stop cardiorespirator; stimulare centrala: crampe musculare) si tardive (depresie centrala: stop cardiorespirator; stimulare centrala: crampe musculare, tulburari vizuale, auditive, greata, varsaturi, convulsii).
Toate aceste complicatii trebuie tratate imediat ce apar.
Histeroscopia – Medicatie adjuvanta
Pentru a prelungi actiunea anestezicelor se asociaza uneori substante vasoconstrictoare (mai ales in procedurile chirurgicale), si anume : Ornipressin si Adrenalina.
Histeroscopia – Dilatatia cervicala
Inaintea dilatatiei este absolut necesara efectuarea histerometriei pentru masurarea lungimii cavitatii uterine si a orientarii acesteia.
Procedurile histeroscopice diagnostice care folosesc histeroscoape cu diametru mic de pana la 4–4,5 mm (histeroscoape cu flux unic cu CO2) nu necesita dilatarea canalului cervical si nici anestezie locala.
In cazul necesitatii dilatatiei, aceasta se va face cu hegare (jumatati de masura de la 3 pana la 8,5) fara brutalitate. In cazul unei dilatatii dificile, se va inspecta histeroscopic canalul endocervical si orificiul cervical intern, pentru a stabili cauza (patologie sau pozitie anormala a orificiului cervical intern).
Dilatatia va fi intotdeauna mai mare decat diametrul histeroscopului (cu cat teaca este mai groasa, cu atat mai mare va fi hegarul folosit) si nu va depasi dilatatia de 8 datorita riscului de sangerare, cat si a pericolului de pierdere a mediului de distensie.
Cand sunt folosite histeroscoape de 4 mm, 5 mm sau 5,5 mm, daca orificiul cervical intern este beant, permeabil la hegar 6, sunt necesare masuri speciale pentru a evita pierderile de mediu. In aceste cazuri se folosesc fie aparat de prehensiune pneumatica (vacuum adaptor), in cazul distensiei cu CO2, fie pensare suplimentara a colului, pericervical, pe endoscop.
Histeroscopia – Insertia histeroscopului in canalul endocervical si cavitatea
uterina
A. Pentru histeroscoapele rigide
Histeroscopul se insera sub control vizual, tinandu-se intre police si index, in timp ce auricularul si fata palmara se sprijina pe campul operator, pentru a fi evitate manevrele intempestive si riscul perforatiei uterine.
Capatul distal al histeroscopului cu unghi de vizionare de 30o are un unghi optuz de 150o, mai bland la atingerea tesutului, si un unghi ascutit de 30o, care lezeaza tesutul, la atingere.
Directia de insertie a histeroscopului in canalul cervical variaza in functie de pozitia uterului. Datorita unghiului de 30o a directiei de vizionare a telescopului, la introducerea histeroscopului in orificiul cervical extern, endocervixul si orificiul cervical intern nu sunt inca vizualizate. Pe masura introducerii histeroscopului in canalul cervical, pentru a evita lezarea acestora, histeroscopul va fi orientat fie in sus, in uterul anteversoflectat (vizualizandu-se peretele anterior al endocervixului si orificiul cervical intern, peretele posterior nefiind vizibil), fie in jos, in uterul retroversoflectat (vizualizandu-se complet endocervixul si orificiul cervical intern).
Datorita unghiului de vizionare de 30 grade, histeroscopul va fi deplasat in sus, in jos, lateral sau va fi rotat in interiorul canalului
cervical, pana vor fi vizualizate orificiul cervical intern si peretii canalului cervical.
Inaintea distensiei se introduce prin canalul de lucru al histeroscopului un cateter, pana la extremitatea distala a histeroscopului si se iriga cavitatea uterina, pana cand lichidul evacuat este clar si, numai dupa aceea, se incepe distensia.
Insuflarea/instilarea mediului de distensie precede insertia histeroscopului si va continua pe masura introducerii si progresiunii histeroscopului in canalul cervical. Distensia cu CO2 la histeroscopul cu flux unic este dificila, datorita mucusului cervical. De aceea, se prefera histeroscopul cu flux continuu si cu mediu lichidian, desi diametrul acestor instrumente este usor mai mare, comparativ cu cel cu flux unic, dar vizualizarea pe care o ofera in timpul introducerii histeroscopului este mult mai buna, fiind de foarte mare importanta.
Depasirea orificiului cervical intern (OCI) se va face sub control vizual. Pentru ca pasajul prin OCI (in uterul in anteversoflexie) sa fie atraumatic, histeroscopul va fi directionat in sus, vizualizandu-se numai peretele anterior si OCI, si se aplica cu unghiul optuz pe peretele anterior, pentru a preveni atingerea peretelui posterior cu unghiul ascutit al extremitatii distale a histeroscopului. In timpul acestei proceduri nu se va vizualiza decat partea superioara a OCI.
Dupa intrarea in cavitatea uterina, histeroscopul va fi orientat in sus, pentru a restaura intreaga imagine panoramica. Endometrul nu trebuie atins cu extremitatea distala a histeroscopului, care nu va fi avansat in cavitatea uterina daca distensia si vizualizarea nu sunt adecvate pentru ca exista riscul lezarii endometrului si al sangerarii, cu perturbarea calitatii vizionarii.
In distensia cu CO2, mucusul si sangele din cavitatea uterina pot perturba vizionarea, conditii in care se va inceta avansarea, histeroscopul retragandu-se usor, pana cand se restabileste o vizionare de buna calitate. In cazul in care persista o vizionare precara este mai indicata inlocuirea distensiei CO2 cu lichid, in sistem cu flux continuu, care va clarifica imediat cavitatea uterina, restaurand vizualizarea.
Odata ce hiasteroscopul a patruns in cavitatea uterina si dupa ce se obtine o distensie adecvata a acesteia, se examineaza, pe rand, fundul uterin, ariile cornuale cu orificiile tubare bilateral, peretii cavitatii uterine (anterior, posterior, laterali) si, pentru caexplorarea sa fie completa se vor examina OCI, canalul cervical pana la OCE, odata cu retragerea histeroscopului din cavitate.
Explorarea fundului uterin se face prin mentinerea histeroscopului in pozitie centrala, fara a atinge endometrul, progresand pana la fundul uterin si spaland complet cavitatea (in cazul distensiei lichidiene) sau retragand usor histeroscopul (in distensia cu CO2).
Explorarea ariilor cornuale si a orificiilor tubare se face prin rotarea histeroscopului pe loc. La telescoapele cu unghi de vizionare de 30o, directia de vizionare este opusa locului de atasare a cablului de lumina, astfel incat printr-o rotatie de 90o se vizualizeaza un orificiu tubar, apoi, printr-o rotatie de 180o, se vizualizeaza orificiul tubar contralateral, in asa fel incat, cand locul de atasare a cablului de lumina este la dreapta, directia de vizualizare este catre orificiul tubar stang si invers. Recunoasterea orificiilor tubare poate fi facilitata de cresterea presiunii intrauterine.
Examinarea peretilor anterior, posterior si laterali se face prin miscari de rotatie ale histeroscopului.
Endocervixul poate fi examinat in timpul insertiei histeroscopului sau in timpul retragerii lui din cavitatea uterina.
B. Pentru histeroscoapele flexibile
Transmisia imaginii prin histeroscoapele flexibile este usor diferita de imaginea obtinuta cu cele rigide. Extremitatea distala a histeroscopului flexibil poate fi angulata fata de corp, ceea ce permite vizualizarea cu usurinta a coarnelor si a orificiilor tubare. Odata ce histeroscopul este inserat in canalul cervical, extremitatea distala nu poate fi vizualizata, pozitionarea si directia deducandu-se dupa pozitia partii externe a histeroscopului. Ca mediu de distensie se utilizeaza CO2 si LVM. In cazul utilizarii CO2, canalul de insuflare trebuie curatat complet de urmele de lichid dupa dezinfectie, prin insuflarea de CO2 timp de cateva minute inainte de procedura. Masurile de precautie sunt aceleasi ca pentru histeroscoapele rigide. Histeroscopul flexibil de 5 mm este foarte potrivit pentru histeroscopia cu laser Nd YAG. Acest histeroscop nu functioneaza decat in sistem de flux unic.
